Marc Jeannerod, « Ψυχοθεραπεία και εγκέφαλος : Από την ηθική θεραπεία στη διαχείριση δικτύων νευρώνων »

par panos

Marc Jeannerod, « Ψυχοθεραπεία και εγκέφαλος : Από την ηθική θεραπεία στη διαχείριση δικτύων νευρώνων », Εκ των Υστέρων, τεύχος 21, Πλέθρον, 2010 (fr-gr)

(Marc Jeannerod, « Psychothérapie et cerveau. Du traitement moral à la manipulation des réseaux neuronaux », dans Jean-Noël Missa (dir.), Les maladies mentales, Paris, PUF, 2008)

ISSN 1108-1511, Σελίδες 115-131

*

Στόχος του κειμένου που ακολουθεί είναι να πραγματευτεί το ρόλο της ψυχοθεραπείας στη θεραπεία των ψυχικών διαταραχών. Πώς μπορούμε να θεωρήσουμε ότι μέθοδοι που εδράζονται στη διαπροσωπική σχέση και μόνο είναι σε θέση να συμβάλλουν σε μια τέτοια θεραπεία; Στην πραγματικότητα, το ερώτημα αυτό παραπέμπει στις απαρχές της κλινικής ψυχιατρικής, όταν θεωρητικοποιήθηκε η πρακτική της «ηθικής θεραπείας». Όπως ξέρουμε όμως, έκτοτε, η ψυχοθεραπεία γνώρισε αξιοσημείωτη πρόοδο και κατέκτησε κεντρική θέση στην κλινική προσέγγιση της ψυχικής υγείας. Σήμερα δε, το πρόβλημά της είναι ότι βρίσκεται αντιμέτωπη με άλλες θεραπευτικές μεθόδους, οι οποίες εδώ και σχεδόν πενήντα χρόνια θεμελιώνονται σε μια πιο επιστημονική προσέγγιση της ψυχικής ασθένειας. Μπροστά σε μια τέτοια πρόκληση, η ψυχοθεραπεία δεν μπορεί πλέον να αγνοεί τα ερωτήματα που άπτονται της αποτελεσματικότητας και του τρόπου με τον οποίο επιδρά στον ασθενή. Εδώ, θα επιχειρήσουμε να δείξουμε ότι η ψυχοθεραπεία εγγράφεται ιστορικά σε ένα εγχείρημα που αντιμετωπίζει τη διαπροσωπική σχέση σαν ένα μέσο παρέμβασης στην εγκεφαλική λειτουργία.

Στις απαρχές της ψυχοθεραπείας: η ηθική θεραπεία

Οι μέθοδοι που επιδιώκουν να τροποποιήσουν τον διαταραγμένο ψυχισμό ενός ασθενή χωρίς άλλη παρέμβαση πλην της διαπροσωπικής σχέσης βρίσκουν την πρώτη τους διατύπωση σε αυτό που ονομάστηκε «ηθική θεραπεία», από τον όρο που χρησιμοποίησε ο Philippe Pinel σε ένα άρθρο του στην Gazette de santé το 1789[2]. Για τον Pinel, η ηθική θεραπεία άπτεται μιας «ψυχικής» μεθόδου, σε αντίθεση με τις «οργανικές» μεθόδους (συγκράτηση, πρόκληση ερεθίσματος, φαρμακευτική αγωγή) που χρησιμοποιούνταν κατά την εποχή του. Είναι μια από τις συνιστώσες μιας πραγματικής αγωγής που αποσκοπεί στον έλεγχο του συνόλου των συνθηκών ζωής του ψυχικά ασθενή. Η γενική ιδέα ήταν ότι ο γιατρός πρέπει να αναλαμβάνει το ρόλο της καλοπροαίρετης αυθεντίας και να επιδεικνύει κατανόηση έναντι του ασθενή, προσπαθώντας ταυτόχρονα να τον περιβάλλει με ένα θεραπευτικό πλαίσιο. Πρόκειται μάλιστα για ένα πλαίσιο που ενέχει κι ένα προσωπικό επίδικο για τον γιατρό, αφού αυτός καλείται να εισδύσει στο παραλήρημα του ασθενή χωρίς όμως να γίνει δέσμιός του.

Επομένως, αυτό που χαρακτήριζε την ηθική θεραπεία στις απαρχές της ήταν η εμπειρική και θεμελιακά α-θεωρητική της φύση. Η μόνη της φιλοδοξία ήταν να εγείρει στον ασθενή τα αντίθετα πάθη από αυτά που είχαν προκαλέσει την παραφροσύνη. Ας σταθούμε όμως για λίγο σε αυτή την αρχική ιδέα: αν η παραφροσύνη προκαλείται από πάθη και εκδηλώνεται μέσω παθών, η θεραπεία της δεν μπορεί να συνίσταται παρά στην παρέμβαση στα ίδια αυτά πάθη. Η θεραπεία του παραληρήματος πρέπει να είναι της ίδιας τάξης με το παραλήρημα. Στην ανάλυσή τους για τα πρώτα βήματα του θεσμού του ασύλου, οι Marcel Gauchet και Gladys Swain σημειώνουν ότι η θεραπευτική μέθοδος πρέπει «να στοχεύει την ενδόμυχη απόκλιση που αποκαλύπτεται από το ξέσπασμα των παθών. Όχι να επικυρώνει το παραλήρημα και να επιχειρεί να το παρακάμψει, αλλά να απευθύνεται στο υποκείμενο που ξέρουμε ότι βρίσκεται πίσω από το παραλήρημα και είναι σε θέση να καταλάβει παρά την παραφορά του»[3]. Με άλλα λόγια, η θεραπευτική μέθοδος δεν πρέπει να απευθύνεται στον παράφρονα αλλά σε ό,τι από αυτόν παραμένει έλλογο, και μάλιστα να το κάνει με τρόπο «πλάγιο», χωρίς δηλαδή να επιχειρεί να περάσει από το παραλήρημα που του επιβάλλεται και τον κυριεύει. Πρέπει, αντίθετα, να επιχειρεί να τον φέρει αντιμέτωπο με αυτό που μοιάζει αδύνατο, την επιστροφή στον εαυτό του. Για τον Esquirol, μαθητή του Pinel, αυτή η ιδιαίτερη σχέση που εγκαθιστά ο γιατρός, σε συνδυασμό με την απομόνωση που αποκόβει το παραλήρημα από τα συναισθηματικά του αίτια, εμπνέει στον ασθενή έναν λυτρωτικό φόβο κι ένα αίσθημα εξάρτησης «που θα τον κάνουν να επιστρέψει στον εαυτό του, θα τον κάνουν να αρχίσει να σκέφτεται την πιθανότητα ότι νοσεί»[4]. Στην πραγματικότητα, η ηθική θεραπεία, η οποία επιδρά στις νοητικές ικανότητες, πρέπει να εκτείνεται στο σύνολο της θεραπευτικής αγωγής για να γίνει μια πραγματική «ηθική υγιεινή».

Οι Gauchet και Swain βλέπουν στην επινόηση της ηθικής θεραπείας την έκφραση μιας ριζικής αλλαγής στην αναπαράσταση του ανθρώπου και των σχέσεών του με τον άλλο. Από τα τέλη του 18ου αιώνα, η διαπροσωπική σχέση παίρνει μια νέα μορφή και θεμελιώνεται στη συμμετρία ανάμεσα σε δυο πρωταγωνιστές. Η ηθική θεραπεία επινοείται κατά κάποιο τρόπο σαν η άρνηση αυτής της συμμετρίας, σαν μια ρήξη με αυτή, σπάζοντας την αμοιβαιότητα της συνεισφοράς του κάθε ατόμου. Είναι μια σχέση εξουσίας, από τα πάνω προς τα κάτω, που διαρρηγνύει την αξίωση της αυτονομίας. Ο γιατρός μπαίνει στη σκέψη του τρελού, σε μια θέση που κανονικά δεν είναι η δική του. Και μόνο έτσι καταφέρνει να πραγματοποιεί το διαχωρισμό ανάμεσα στο υποκείμενο και στην παραφροσύνη, για να κάνει τον ασθενή να επανέλθει στον εαυτό του μέσα από την επαφή του με τον άλλο. Εν ολίγοις, η ηθική θεραπεία είναι η εγκαθίδρυση μιας σχέσης που θεμελιώνεται στο δικαίωμα πρόσβασης στο εσωτερικού του άλλου και δράσης σε συνάρτηση με ό,τι συμβαίνει μέσα του. Με τα ίδια τα λόγια των Gauchet και Swain, «αυτός είναι τρελός, άρα υποτελής των σκέψεων και των πράξεών του, σε εμένα (τον γιατρό) όμως αντιστοιχεί να το γνωρίζω, να το λαμβάνω υπ’όψη μου και να συμπεριφέρομαι αντίστοιχα»[5]. Διαμορφώνω τη στάση μου σε συνάρτηση με όσα γνωρίζω για την εσωτερική κατάσταση του άλλου και τις αντιφάσεις του.

Μπορεί ο τρελός να επιλέξει να είναι άλλος από την τρέλα του; Διαθέτει ακόμα κάποια επίγνωση της πραγματικότητας που θα τον έκανε να αποφασίσει ελεύθερα να αποδεσμευτεί από την τρέλα του; Οι Gauchet και Swain εξηγούν ότι «ακόμα κι αν εναποθέτουμε μια ελπίδα για θεραπεία στη δύναμη της συνείδησης που διαθέτει ακόμα ο παράφρονας, δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να αντιληφθούμε το εγχείρημα υπό τη μορφή μιας ριζικής παρέμβασης με στόχο την απελευθέρωσή του από τα δεσμά της ψευδαίσθησης, αλλά υπό τη μορφή μιας διαδικασίας βαθμιαίας, αυθόρμητης αν όχι αυτόματης, στα τυφλά, με στόχο την επανανακάλυψη και ανάκτηση του εαυτού του, μιας διαδικασίας ούτε πραγματικά συνειδητής, ούτε πραγματικά σκόπιμης»[6].

Αν δεν είναι αλόγιστα, το παραλήρημα και οι συμπεριφορές που προέρχονται από αυτό αποτελούν ενδείξεις μιας δέσμευσης που μπορεί να διαφεύγει του τρελού. Αυτός όμως δεν είναι παρά ένας αλόγιστος ικανός να ανακτήσει τη διαύγειά του και να επιστρέψει στο πεδίο της φρόνησης. Οι εισηγητές της ηθικής θεραπείας επέλυσαν αυτό το δίλημμα προκρίνοντας τη δυνατότητα δράσης πάνω στην ψυχική ασθένεια και διατηρώντας την πεποίθηση ότι δεν υπάρχει άφρων απόφαση. Ο άνθρωπος δεν είναι μια μηχανή, νιώθει και αποφασίζει.

Ο Pinel δεν έκρυβε ότι η εν λόγω πρακτική εμπνεόταν από εκείνη των «τσαρλατάνων», ανθρώπων εντελώς ξένων προς την ιατρική, λαϊκών ή κληρικών που καθοδηγούνταν από την κοινή λογική. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται και θυρωροί των ασύλων, συχνά καλύτεροι γνώστες της συμπεριφοράς που έπρεπε να επιδείξουν απέναντι σε έναν τρελό απ’ότι οι γιατροί που δεν επισκέπτονταν παρά ελάχιστα το άσυλο. Ο γνωστός Jean-Baptiste Pussin, ο «κυβερνήτης» του Bicêtre κατά την εποχή του Pinel, και η σύζυγός του ανήκαν σε αυτή την κατηγορία. Έτσι διαμορφώθηκε η «μέθοδος της Salpêtrière» που είχε ως αρχή της να αφήνει την ασθένεια να ακολουθήσει την πορεία της και να μην παρεμβαίνει παρά με ηπιότητα και μόνο για να βοηθήσει τον ασθενή να ξαναβρεί το λογικό του. Οι στατιστικές είχαν ήδη χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της εν λόγω μεθόδου και, σύμφωνα με τον ίδιο τον Pinel, εμφάνιζαν ποσοστά ίασης για το 93% των μελαγχολικών και των μανιακών[7]. Οι μαθητές του Pinel και, έπειτα, του Esquirol θα συνεχίσουν αυτήν την παράδοση, η οποία και θα επεκταθεί σε όλη τη Γαλλία όταν με το νόμο του 1838 δημιουργήθηκαν τα ιδρύματα για τους τρελούς. Οι πρώτοι δε φρενολόγοι που επιλέχθηκαν να τα στελεχώσουν ήταν από τον «κύκλο του Esquirol». Κάποια από αυτά τα ιδρύματα ανατέθηκαν σε κληρικούς, οι οποίοι εφάρμοζαν επίσης μια μορφή ηθικής θεραπείας που θεμελιωνόταν στην ήπια πειθώ και την ευσπλαχνία, και προσέβλεπε στο να εμπνεύσει στους παράφρονες «τη φρίκη της σύγχυσής τους και την επιθυμία να θεραπευτούν από αυτή»[8]. Στα μάτια όσων την εφάρμοζαν, η θεραπεία της «θρησκευτικής» ηθικής αγωγής δεν ήταν σίγουρα της ίδιας τάξης με την «φιλοσοφική» ηθική αγωγή που εφάρμοζαν οι γιατροί. Στο θεωρητικό επίπεδο, η διαφορά έπαιρνε τη μορφή αντίθεσης ανάμεσα στην «ψυχολογική» και την «φυσιολογική» προσέγγιση της τρέλας. Η πρώτη στρατευόταν στην προάσπιση του ρόλου της θρησκείας, η δεύτερη συνέδεε την τρέλα με μια διαταραχή των μηχανισμών του εγκεφάλου. Παρ’όλα αυτά, η ηθική θεραπεία ήταν συμβατή και με τις δυο προσεγγίσεις.

Οι υποστηρικτές της φυσιολογικής προσέγγισης ισχυρίζονταν ότι η ηθική θεραπεία επιδρά στον εγκέφαλο. Για τον Broussais, ασυνθηκολόγητο υποστηρικτή της οργανικής αλλοίωσης ως αίτιο κάθε νόσου, συμπεριλαμβανομένης της ψυχικής, συγκινησιακές καταστάσεις όπως η οργή δεν μπορούν παρά να οξύνουν τον ερεθισμό του εγκεφάλου, ενώ η ηθική θεραπεία επιτρέπει αντίθετα την άμβλυνση της εγκεφαλικής διέγερσης. Στο ίδιο νήμα σκέψης, οι ιδεολόγοι, με προεξάρχοντα τον Cabanis, πρόκριναν επίσης την έννοια μιας ηθικής υγιεινής σαν αναγκαίο συμπλήρωμα των φυσικών θεραπευτικών μέσων. Γι αυτούς, ήταν το εφαλτήριο μιας φιλανθρωπικής ιατρικής ικανής να προσαρμόζεται στην κατάσταση των τρελών και διεκδικούσε μια συνέχεια ανάμεσα στο φυσικό και το ηθικό. Τα πάθη, βασικά αίτια της τρέλας, δεν συνιστούσαν παρά μια κατάσταση υπερδιέγερσης κάποιων λειτουργιών του εγκεφάλου και, επομένως, η ηθική θεραπεία επέτρεπε μια παρέμβαση στο σημείο αφετηρίας, στο αίτιο της τρέλας[9]. Αυτή ήταν η αρχή της «ψυχοσωματικής αμοιβαιότητας», σύμφωνα με την οποία οι συγκινήσεις προέρχονται από εγκεφαλικές καταστάσεις ενώ οι ψυχολογικές δυνάμεις που ενεργοποιούνται από την ηθική θεραπεία μπορούν, σύμφωνα με μια διατύπωση του Maine de Biran, να «επιδράσουν στην ίδια την κατάσταση των οργάνων μας».

Η ψυχολογική θεραπευτική  αγωγή: από τον Jean-Martin Charcot στον Karl Jaspers

Η ψυχιατρική θα καταλήξει να αποδεσμευτεί από το άσυλο. Το ενδιαφέρον που επέδειξε ο Charcot για τις ψυχικές διαταραχές, και ειδικότερα την υστερία, θα επιτρέψει την ανάδυση μιας νέας συμπτωματολογίας, αυτής της «ημι-τρέλας». Με αυτή την ασαφή έννοια περιγράφεται μια ενδιάμεση ζώνη ανάμεσα στη λογική και στην τρέλα, όπου συνευρίσκονται ψυχικές καταστάσεις λίγο ή πολύ καθορισμένες, όπως η νευρική υπερδιέγερση, ο νευροσισμός, οι νευροπάθειες, η νευρασθένεια, η νεύρωση, ελάσσονες μορφές φρενοβλάβειας. Οι καταστάσεις αυτές είναι επιδεκτικές της αντίστοιχης θεραπείας. Επρόκειτο πλέον για την «ψυχοθεραπεία». Ο όρος χρησιμοποιήθηκε γύρω στα 1890 για να περιγράψει την άσκηση της ηθικής θεραπείας στο γραφείο του γιατρού ή στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου αλλά όχι πια σε κλειστό περιβάλλον.

Σε αυτά τα συμφραζόμενα, ο Charcot έστρεψε το ενδιαφέρον του στην ύπνωση, την οποία αντιλαμβανόταν σαν ένα μέσο παρέμβασης στους εγκεφαλικούς και νοητικούς μηχανισμούς της υστερίας. Ο Charcot περιστοιχίστηκε από ψυχολόγους και επιδόθηκε σε συστηματική ανάγνωση των σχετικών κειμένων, μεταξύ των οποίων και αυτά του J. Baird, ενός Σκώτου χειρουργού. Ο τελευταίος είχε δημοσιεύσει το 1843 ένα κείμενο με τίτλο Neurhypnologie, το οποίο μεταφράστηκε στα γαλλικά το 1883. Ο Baird χρησιμοποιούσε την ύπνωση για τη θεραπεία επώδυνων τικ, παραλυσιών, ημικρανιών, ταχυπαλμιών, δερματικών ασθενειών… Την χρησιμοποιούσε επίσης προκειμένου να απαλείψει τον πόνο κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων. Η ιδέα του ήταν ότι η ύπνωση μπορούσε να θεραπεύσει λειτουργικές διαταραχές, νευροπάθειες που «δεν συνοδεύονταν από παθολογικές διαταραχές της δομής των οργάνων».

Για τον Charcot, η ύπνωση ήταν πρώτα απ’όλα ένα μέσο διάγνωσης, καθώς, όπως πίστευε, μόνο οι υστερικοί μπορούσαν να υποβληθούν σε αυτή. Αυτό ήταν και ένα σημείο αντιπαράθεσης με τη σχολή του Nancy των Liébault και Bernheim, οι οποίοι υποστήριζαν ότι όλοι είναι επιδεκτικοί ύπνωσης και όχι μόνο οι υστερικοί. Γι αυτούς, η υστερία δεν συνιστούσε ιδιαίτερη ασθένεια αλλά ήταν η ακραία έκφραση ενός ψυχικού τραύματος, ενώ η ύπνωση δεν ήταν παρά μια μορφή ύπνου καθ’υποβολή. Ο Sigmund Freud υπήρξε μάρτυρας της εν λόγω διαμάχης, αρχικά κατά τη διάρκεια της μικρής παραμονής του στην κλινική του Charcot, από τον Αύγουστο μέχρι τον Νοέμβριο του 1885 (μια παραμονή ακόμα πιο μικρή εξαιτίας τόσο μιας ασθένειας του Freud όσο και των διακοπών που μεσολαβούσαν), κι έπειτα κατά τη διάρκεια ενός ακόμα ταξιδιού του στη Γαλλία προκειμένου να παρευρεθεί στο παγκόσμιο συνέδριο υπνωτισμού, το 1889. Είναι κατά την επιστροφή του από το δεύτερο αυτό ταξίδι που θα κάνει μια παράκαμψη και θα επισκεφτεί το Nancy για να συναντήσει τους Liébault και Bernheim.

Για τον Freud, οι δυο γαλλικές σχολές ήταν στην πραγματικότητα συμπληρωματικές. Η σχολή του Charcot εξηγούσε την ύπνωση στη βάση των σωματικών μηχανισμών και σύμφωνα με το σχήμα των νωτιαίων αντανακλαστικών κατά τρόπο που να θεωρεί την ύπνωση μια φυσιολογικά τροποποιημένη κατάσταση του νευρικού συστήματος, μια «μετατόπιση της ερεθισιμότητας» που προκαλούνταν από εξωτερικά ερεθίσματα. Η σχολή του Nancy, αντίθετα, υποστήριζε ότι οι εκδήλωσεις της ύπνωσης ήταν ψυχικά αποτελέσματα, αποτελέσματα «συνειδητών αναπαραστάσεων που εισάγονται στον εγκέφαλο του υπνωτιζόμενου από μια εξωτερική επίδραση και τις οποίες αυτός εκλαμβάνει σαν μια αναπαράσταση που αναδύεται αυθόρμητα». Ο ίδιος ο Freud είχε εισάγει την ύπνωση στην καθημερινή του πρακτική από το 1887, για να την εγκαταλείψει όμως λίγα χρόνια αργότερα.

Κατά τη δεκαετία του 1920, προσπαθώντας να κωδικοποιήσει αυτό που αποκαλούσε «ψυχολογική θεραπευτική αγωγή», ο Pierre Janet διέκρινε κάποιες μεθόδους που στο σύνολό τους θεμελιώνονταν στο διάλογο, δηλαδή σε ό,τι διαμείβεται ανάμεσα στον γιατρό και στον ασθενή του[10]: την «ψυχανάλυση», στα πρώτα της ακόμα βήματα, την οποία θεωρούσε κληρονόμο «μαγικών και ταυτόχρονα ψυχολογικών πρακτικών που χαρακτήριζαν τον ‘μαγνητισμό’», την «αναμόρφωση», η οποία εφαρμοζόταν σε περιπτώσεις διαταραχών όπως η ανορεξία, τα τικ, το τραύλισμα, και, τέλος, την «ηθική καθοδήγηση» που, σύμφωνα με τον Janet, έμοιαζε με αυτή που «άλλοτε, ασκούνταν ασυναίσθητα από πρόσωπα κοντινά στον ασθενή ή ενέπιπτε στη δικαιοδοσία των κληρικών». Η ηθική καθοδήγηση, τέτοια που την ορίζει ο Janet, μαρτυρά μια «ανθρωπιστική» αντίληψη για την τρέλα και τις σχέσεις ανάμεσα στον τρελό και στο θεραπευτή του, μια αντίληψη που συγγενεύει με όσα συνέστηναν κάποιοι από τους πρωτεργάτες της ηθικής θεραπείας.

Μια ιδιαίτερα εγκωμιαστική αναφορά στην ηθική καθοδήγηση βρίσκουμε στον Karl Jaspers, στο έργο του Psychopathologie générale, και πιο συγκεκριμένα σε ένα απόσπασμα από αυτή την πραγματεία που μεταφράστηκε στα γαλλικά το 1956 υπό τον τίτλο De la Psychothérapie. Ο ορισμός της ψυχοθεραπείας από τον προσδεδεμένο στα ιδεώδη της ηθικής θεραπείας Jaspers, θέτει την ίδια στιγμή τα όρια και τους στόχους της: «Με τον όρο ψυχοθεραπεία ορίζουμε όλες τις θεραπευτικές μεθόδους που επιδρούν στην ψυχή και στο σώμα με μέσα που απευθύνονται στον ψυχισμό. Όλες τους προϋποθέτουν ότι ο ασθενής συνεργάζεται και επιθυμεί να θεραπευτεί. Η ψυχοθεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί στην πλειοψηφία των ψυχοπαθειών και των ελάσσονων ψυχικών διαταραχών, και σε όσους αισθάνονται ασθενείς και υποφέρουν από την ψυχική τους κατάσταση…». Η προσέγγιση του Jaspers εδράζεται στην αναγκαία επικοινωνία μεταξύ γιατρού και ασθενή, κατά τρόπο ώστε ο τελευταίος «να βοηθήσει το γιατρό στον αγώνα του ενάντια σε αυτό το ξένο στοιχείο που είναι η ασθένεια. Είναι αυτή που γίνεται το αντικείμενο μιας από κοινού μελέτης. Ο ίδιος ο ασθενής μένει εκτός παιχνιδιού»[11].

Ο γιατρός πρέπει να αναλάβει μια θέση εξουσίας και ο ασθενής να την αποδεχθεί, γιατί, όπως λέει ο Jaspers, η εξουσία είναι καταπραϋντική, εξουσία και υποταγή διώχνουν την αγωνία ένθεν κακείθεν. Η δυσκολία για τον γιατρό έγκειται στο να περάσει από μια θέση διάχυσης ανάμεσα σε δυο πεδία, σε μια θέση κατά την οποία ανακτά προοδευτικά και συνειδητά τις αποστάσεις του από τον ασθενή. Και μόνο τότε, εξαιτίας αυτής της τεχνητά διαμορφωμένης ασσυμετρίας, η σχέση γίνεται πράγματι θεραπευτική. «Ο γιατρός έχει πλέον απομακρυνθεί από τον ασθενή ακόμα κι αν αυτός πιστεύει ακόμα ότι βιώνει μια σχέση από άνθρωπο σε άνθρωπο, και το μόνο που έχει σημασία είναι ο ρόλος του μέσα στη θεραπεία»[12]. Αυτή όμως η στάση δεν είναι δυνατή παρά μόνο αν η σχέση ανάμεσα στον γιατρό και στον ασθενή του εγκαθιδρύεται σε ένα υπαρξιακό επίπεδο, σαν σχέση ανάμεσα σε δυο ελεύθερους ανθρώπους. Σε αυτή τη σχέση, ο ασθενής δεν είναι πλέον μια περίπτωση αλλά ένα πεπρωμένο που ολοκληρώνεται μέσα σε ένα είδος «αποκάλυψης». Μέσω μιας εσωτερικής διεργασίας, ο ασθενής γίνεται διάφανος στα ίδια του τα μάτια, ενώ μέσω της υπαρξιακής επικοινωνίας συνειδητοποιεί πλήρως αυτή την αποκάλυψη και (επαν-)ανακαλύπτει την αυτονομία του. Από το σύνολο της ιατρικής, μόνο ο ψυχοθεραπευτής αντιμετωπίζει τον άνθρωπο συνολικά και όχι στα επιμέρους όργανά του. Ας σημειώσουμε ότι αυτή η υπενθύμιση των φιλοσοφικών αρχών της ψυχοθεραπείας και του ρόλου της σε μια πραγματική μεταμόρφωση του ασθενή δια μέσου της σχέσης, επέρχεται την ίδια ακριβώς εποχή που γεννιούνται οι ελπίδες μιας ανανέωσης της βιολογικής θεραπείας. Έχει γίνει η αρχή για μια πιο στενή συνεργασία των δυο μεθόδων, τέτοια που την γνωρίζουμε σήμερα.

Η αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας και το πρόβλημα της αξιολόγησης

Όπως δείχνουν και οι στατιστικές απόπειρες του Pinel, η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας που έχει μια ψυχοθεραπευτική αγωγή πάνω σε μια ψυχική ασθένεια είναι ένα παλαιό πρόβλημα. Στην πραγματικότητα η αξιολόγηση αιτείται από τον ίδιο τον θεραπευτή, ο οποίος θέλει να βελτιστοποιήσει τις φροντίδες που παρέχει στους ασθενείς του. Επίσης, και ίσως κυριότερα, απαιτείται από το ψυχιατρικό ίδρυμα ή θεσμό που καλείται να διαχειριστεί τη ροή των ασθενών και τα έξοδα θεραπείας τους. Συνιστά, τέλος, όπως συμβαίνει κι εδώ, ένα ουσιαστικό στοιχείο για το στοχασμό και τη θεωρία που άπτονται τόσο της θέσης της ψυχοθεραπείας στη θεραπεία ψυχικών ασθενειών όσο και των μηχανισμών που δρομολογούνται προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Ένα ερώτημα που δεν θα πάψει να τίθεται είναι το αν η ψυχοθεραπεία είναι επιδεκτική αξιολόγησης. Κι ένα τέτοιο ερώτημα τίθεται για πολλούς λόγους. Κατ’αρχάς, γιατί η ψυχοθεραπευτική αγωγή έχει μια ιδιαίτερη φύση (ατομική συνεδρία με έναν ασθενή, παρέμβαση υποκειμενικών παραγόντων από μέρους του θεραπευτή). Έπειτα, επειδή οι διαταραχές αντιμετωπίζονται με αισθητά διαφορετικό τρόπο από εκείνες που γίνονται αντικείμενο της λεγόμενης σωματικής ιατρικής (ο κλινικός ορισμός των παθολογικών ψυχικών καταστάσεων δεν χαίρει ομοφωνίας). Τέλος, γιατί σήμερα δεν υπάρχει μια θεωρία για τη ψυχική λειτουργία που να ικανοποιεί τις απαιτήσεις του συνόλου των σχολών κλινικής ψυχολογίας. Αυτά τα χαρακτηριστικά θα μπορούσαν να οδηγήσουν στη σκέψη ότι η ψυχοθεραπευτική αγωγή μιας ψυχικής ασθένειας δεν εμπίπτει στην ίδια λογική με την φαρμακευτική αγωγή ή την χειρουργική επέμβαση μιας σωματικής ασθένειας. Σε κάθε περίπτωση, τέτοιου είδους ενστάσεις δεν έμειναν αναπάντητες. Κατ’αρχάς, η ψυχοθεραπεία δεν είναι το μόνο παράδειγμα επιστήμης που θεμελιώνεται σε μεμονωμένες περιπτώσεις (κάτι τέτοιο συμβαίνει και στην περίπτωση της αρχαιολογίας και της ιστορίας). Ακόμα και ελλείψει πειραματικά αναπαράξιμων δεδομένων είναι δυνατή η εξαγωγή συμπερασμάτων για ατομικές περιπτώσεις από κλινικά δεδομένα (ένταση των συμπτωμάτων, ένταση της διαμαρτυρίας ή των παραπόνων) που συνιστούν καλές ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα μιας ψυχοθεραπείας. Κατά δεύτερον, είναι πάντα δυνατό να χρησιμοποιηθούν στατιστικές μέθοδοι στο πλαίσιο σταθμισμένων μελετών πάνω σε ομάδες υποκειμένων που έχουν διαμορφωθεί με τη μεγαλύτερη δυνατή ομοιογένεια στη βάση κριτηρίων ένταξης και αποκλεισμού, ακόμα κι αν οι αντικειμενικές μελέτες που περιλαμβάνουν τυχαίο δείγμα, ομάδες ελέγχου και πλασέμπο, χρησιμοποιούνται σπάνια για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων μιας ψυχοθεραπείας.

Σε αυτές τις δυσκολίες προστίθεται και η δυσκολία ορισμού της ίδιας της έννοιας της αξιολόγησης στην ψυχιατρική. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε διάφορα κριτήρια αποτελεσματικότητας, τέτοια που θα χρησιμοποιούσαμε και στην σωματική ιατρική, όπως για παράδειγμα τη θεραπεία ενός πόνου. Σε αυτή την περίπτωση, η αποτελεσματικότητα μετριέται από τις δόσεις των αναλγητικών που λαμβάνει ο ασθενής. Όταν σταματήσει η λήψη των αναλγητικών, θεωρείται ότι ο πόνος ως σύμπτωμα έχει εξαφανιστεί. Υπό αυτή την έννοια, ο ψυχικός πόνος του καταθλιπτικού θα μπορούσε να μετρηθεί από τις δόσεις των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Ωστόσο, η σχέση δόσης/αποτελέσματος είναι δύσκολο να αξιολογηθεί στην περίπτωση μιας ψυχοθεραπείας. Η επιστροφή στην εργασία και στις ενδωοικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις, η συναισθηματική σταθερότητα, η εξαφάνιση των συμπτωμάτων ή η παύση μιας ψυχοθεραπείας είναι συχνά τα μόνα κριτήρια αξιολόγησης. Είναι επίσης δύσκολο να διακρίνουμε τι άπτεται μη ειδικών κριτηρίων, όπως της προσοχής που δίνεται στον ασθενή ή της προσμονής του ασθενή για μια βελτίωση, της αποδοχής του πλαισίου θεραπείας ή της ποιότητας της θεραπευτικής σχέσης. Παρ’όλα αυτά, συνεπικουρούμενα από ποσοτικές κλίμακες, αυτά είναι τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται σήμερα προκειμένου να μετρηθεί το «μέγεθος των αποτελεσμάτων» μιας θεραπείας.

Μια πρόσφατη συλλογική έρευνα πάνω σε διαφορετικές μεθόδους ψυχοθεραπείας επιχείρησε έναν συγκριτικό απολογισμό των μεθόδων που εμπνέονται από την ψυχοδυναμική προσέγγιση (προερχόμενες από την ψυχανάλυση) και αυτών που εμπνέονται από την γνωσιακή-συμπεριφοριακή προσέγγιση[13]. Σε ό,τι αφορά την ψυχοδυναμική προσέγγιση, η έρευνα επισημαίνει τις δυσκολίες αξιολόγησης που προαναφέραμε, και ειδικότερα αυτές που άπτονται της ιδιαιτερότητας της σχέσης θεραπευτή/ασθενή, της προσβασιμότητας στον εσωτερικό κόσμο του ασθενή, της σπανιότητας μελετών ομάδας. Όπως εξάλλου γνωρίζουμε, ο κλάδος της ψυχανάλυσης προβάλλει σθεναρή αντίσταση στην «επιστημονική» αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του[14]. Αντίθετα, οι γνωσιακές-συμπεριφοριακές θεραπείες προσφέρονται τόσο για μελέτες ομάδας όσο και για τη στατιστική μέτρηση των αποτελεσμάτων τους. Οι στόχοι τους επίσης (γενικευμένο άγχος, αγοραφοβία, πανικός, κοινωνικές φοβίες, εμμονές, καταναγκασμοί, καταθλίψεις ήπιας μορφής, εξάρτηση από το αλκοόλ, βουλημία) είναι πιο συγκεκριμένοι απ’ότι εκείνοι των ψυχοθεραπειών ψυχοδυναμικού τύπου. Επομένως, η υπεροχή των γνωσιακών-συμπεριφοριακών θεραπειών, την οποία επιβεβαιώνει η συγκεκριμένη έρευνα, ήταν προβλέψιμη. Τα θεωρητικά εργαλεία που χρησιμοποιούν, και τα οποία δεν αναφέρονται σε εσωτερικούς μηχανισμούς του ψυχισμού ή, πιο συγκεκριμένα, τους ανάγουν σε απλές σχέσεις ερεθίσματος/αντίδρασης, συνιστούν ένα σαφές πλεονέκτημα σε τέτοιου είδους συγκρίσεις. Θα επανέλθουμε σε αυτό το ζήτημα στη συνέχεια.

Πού και πώς δρα η ψυχοθεραπεία;

Ανεξάρτητα από το κριτήριο που επιλέγεται, θα δεχθούμε εδώ το αξίωμα ότι η ψυχοθεραπεία στις διαφορετικές μορφές της συνιστά μια αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή για αρκετές από τις ψυχιατρικές παθήσεις. Αυτή όμως η οικειοθελώς μη πολεμική και συναινετική θέση μας οδηγεί πάραυτα σε ένα άλλο ερώτημα που τίθεται λιγότερο συχνά και είναι πιο δύσκολο να απαντηθεί, αυτό του τρόπου δράσης της ψυχοθεραπείας. Η απάντηση σε ένα τέτοιο ερώτημα εξαρτάται βέβαια από τη θεωρητική θέση αυτού που την δίνει. Ας υιοθετήσουμε όμως κι εδώ μια σχετικά ουδέτερη στάση αποδεχόμενοι ότι αυτά τα ευεργετικά αποτελέσματα είναι συνέπεια μιας τροποποίησης της ψυχικής λειτουργίας του ασθενή, χάρη στην επίλυση μιας εσωτερικής διαμάχης, σε έναν γνωστικό επαναπροσδιορισμό ή σε μια αποκατάσταση της διαπροσωπικής δυναμικής που καθορίζει τις κοινωνικές σχέσεις του. Ας αποδεχθούμε επίσης, και πρόκειται εδώ για το πιο σημαντικό σημείο, ότι η πρώτη αιτία αυτής της ευεργετικής τροποποίησης είναι η διάδραση που λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας ανάμεσα στον ασθενή και στον ψυχοθεραπευτή του. Με άλλα λόγια, ας θεωρήσουμε ότι ο κινητήριος μοχλός της αποτελεσματικότητας είναι ο λόγος που εκμαιεύεται ή ανταλλάσσεται μέσα σε μια διαπροσωπική σχέση, ανεξάρτητα από το θεωρητικό ή πρακτικό πλαίσιο της σχέσης αυτής. Αν όμως μια τέτοια παραδοχή είναι απαραίτητη για μια συζήτηση πάνω στην αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας, απέχει πολύ από το να παρέχει και μια επαρκή απάντηση στο ερώτημα που τέθηκε. Η αναγκαία προϋπόθεση είναι άλλη. Έγκειται στην ρητή αναγνώριση ότι δεν υπάρχει άμεσο πέρασμα ανάμεσα στη δράση του θεραπευτή και στην τροποποίηση του ψυχισμού του ασθενή. Μεταξύ των δυο υπάρχει μια σειρά κρίσιμων σταδίων, τα οποία καταγράφουν τις συνέπειες της θεραπείας πάνω σε νευρολογικούς μηχανισμούς που υπόκεινται των παρατηρήσιμων τροποποιήσεων του ασθενή. Αυτό όμως το εξηγητικό πλαίσιο λαμβάνεται σπάνια υπόψη από όσους ασκούν την ψυχοθεραπεία, οι οποίοι δίνουν έμφαση στα θεραπευτικά μέσα που επιδρούν άμεσα στο νευρικό σύστημα, κατά κύριο λόγο στα ψυχότροπα φάρμακα, αλλά και στις διάφορες μορφές εγκεφαλικού ερεθισμού ή ακόμα και στη χειρουργική. Γιατί όμως ο ψυχοθεραπευτής που επιθυμεί κι ο ίδιος να αλλάξει την κατάσταση του ασθενή του, δεν θα λάμβανε υπόψη του ένα τόσο ουσιαστικό στάδιο στην αλλαγή που επιθυμεί να επιφέρει; Το να το αγνοήσει δεν θα ήταν σαν να εφάρμοζε μια φαρμακευτική αγωγή ή σαν να προέβαινε σε μια χειρουργική επέμβαση στα τυφλά, χωρίς καν να γνωρίζει το σημείο παρέμβασης;

Το ιστορικό των θεραπειών που εισήχθησαν στην ψυχιατρική πρακτική κατά τον τελευταίο αιώνα μας προσφέρει πλήθος παραδειγμάτων απόκλισης ανάμεσα στη χρήση ενός θεραπευτικού μέσου και στη γνώση του τρόπου δράσης του, για να μην μιλήσουμε για την ακριβή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του. Το βιβλίο του Jean-Noël Missa, Naissance de la psychiatrie biologique, δίνει μια σαφή εικόνα αυτής της στάσης[15]. Η εισαγωγή, κατά την περίοδο 1920-1940, θεραπειών του σοκ για την ψύχωση (θερμικό, καρδιαζολικό, ινσουλινικό, ηλεκτρικό σοκ), είχε σαν αποτέλεσμα την τυφλή εφαρμογή τέτοιων μεθόδων, συνήθως εν πλήρει απουσία γνώσεων φυσιοπαθολογίας και κριτηρίων αξιολόγησης. Ο Manfred Sakel, εισηγητής της ινσουλινικής αγωγής σε πάσχοντες από σχιζοφρένεια, παραδεχόταν ότι η «αιτία της ασθένειας δεν είναι ακόμα γνωστή, ούτε εξάλλου κι ο τρόπος δράσης της θεραπείας. Όταν όμως για ασθένειες όπως η σχιζοφρένεια, η πρόγνωση των οποίων δεν αφήνει να διαφανεί καμιά ελπίδα θεραπείας, εμφανίζεται μια μέθοδος ικανή να έχει μια θεραπευτική αποτελεσματικότητα, τότε ο γιατρός νομιμοποιείται να την χρησιμοποιήσει παρά τους κινδύνους που ενέχει και τις δυσκολίες που συνεπάγεται για τους ασθενείς»[16].

Τα ίδια ακριβώς λόγια χρησιμοποίησε το 1936 ο Egaz Moniz προκειμένου να νομιμοποιήσει την πρακτική της λευκοτομής[17]. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας τέτοιου είδους θεραπευτικών μεθόδων στηριζόταν πρώτα απ’όλα στα αποτελέσματά τους πάνω σε οξεία συμπτώματα όπως το παραλήρημα ή η υπερδιέγερση, τουτέστιν σε ένα κριτήριο «υποκειμενικής αποτελεσματικότητας»[18]. Ειρήσθω εν παρόδω, η αποτελεσματικότητα των μεθόδων του σοκ επιβεβαιώθηκε κάποιες φορές όχι εξαιτίας της επίδρασής τους στο νευρικό σύστημα αλλά επειδή έθεταν τον ασθενή σε μια κατάσταση ύφεσης και εξάρτησης που στη συνέχεια επέτρεπε μια καλύτερη δράση της ψυχοθεραπείας. Σε κάθε περίπτωση, η εφαρμογή μιας θεραπείας χωρίς γνώσεις φυσιοπαθολογίας και χωρίς αξιολόγηση εγγράφεται στο πλαίσιο ενός εμπειρικού και μη επιστημονικού εγχειρήματος. Αν κάτι τέτοιο συνέβαινε κατά κόρον με τις θεραπευτικές μεθόδους του σοκ ή της λοβοτομής κατά την ηρωική εποχή της ψυχιατρικής, κατά τι διαφορετική είναι η σημερινή περίπτωση των ψυχοθεραπειών.

Ας επιστρέψουμε όμως στο κεντρικό σημείο της συζήτησής μας, στον τρόπο δηλαδή με τον οποίο δρα στο νευρικό σύστημα η διάδραση ασθενή και θεραπευτή. Πρόκειται για κοινό παράγοντα όλων των ψυχοθεραπειών, ο οποίος συμπεριλαμβάνει έμμεσους παράγοντες συναισθηματικής μεταβίβασης, συμπάθειας, συμπόνιας, και άμεσους παράγοντες που εκφέρονται δια του λόγου, δια της ομιλίας. Ας μην ξεχνάμε ότι ο λόγος είναι ο βασικός άξονας του συστήματος μάθησης και ο φορέας ενός μεγάλου μέρους των γνωστικών δεξιοτήτων μας. Είναι η βασική συνιστώσα των ερεθισμάτων που προέρχονται από το κοινωνικό και πολιτιστικό περιβάλλον το οποίο διαποτίζει και διαμορφώνει τα υποκείμενα μιας ομάδας. Η αισθητηριακή και έπειτα σημασιολογική αποκωδικοποίηση του λόγου είναι το πρώτο στάδιο μιας γνωστικής δραστηριότητας που καταλήγει στην απομνημόνευση, στο συνδυασμό ανάμεσα στην εισερχόμενη και την καταχωρημένη πληροφορία, στο συσχετισμό πληροφοριών διαφορετικής φύσης για το ίδιο αντικείμενο, στην εξαγωγή συμπερασμάτων. Αυτές οι διαδικασίες θεμελιώνονται στη διαμόρφωση μνημονικών ιχνών για κάθε νέα πληροφορία, τα οποία διατηρούνται και στα οποία μπορούν να ανατρέξουν αργότερα οι μηχανισμοί ανάκλησης ή αναγνώρισης. Τα μνημονικά ίχνη αντιπροσωπεύονται από τροποποιήσεις συνάψεων στους κόλπους διαφορετικών δικτύων απ’όπου περνά η πληροφορία κατά την επεξεργασία της. Το πλέον αποδεκτό μοντέλο για την περιγραφή αυτών των φαινομένων το χρωστάμε στον Donald Hebb, ο οποίος υποστηρίζει ότι η δραστηριότητα μιας σύναψης ενισχύεται όταν γίνεται επίκληση του κυκλώματος στο οποίο αυτή ανήκει. Πρόκειται για την αρχή της «use-induced plasticity», που στις μέρες μας έχει πλήθος εφαρμογών και αποδείξεων. Οι εργασίες του Eric Kandel πάνω σε έναν θαλάσσιο οργανισμό, την απλυσία (γνωστός και ως θαλάσσιο σαλιγκάρι ή λαγός της θάλασσας), εισέφεραν την άμεση απόδειξη (ακόμα κι αν μπορεί προς το παρόν να δείχνει μακρινή των όσων λέμε), χρησιμοποιώντας ένα παράδειγμα εξαρτημένης μάθησης[19].

Στον άνθρωπο, παρόμοιας φύσης φαινόμενα παρατηρούνται και τεκμηριώνονται από τις μεθόδους νευροαπεικόνισης, οι οποίες επιτρέπουν την οπτικοποίηση της δραστηριότητας των συνάψεων συγκεκριμένων περιοχών του εγκεφάλου μετρώντας τη μεταβολική ή ηλεκτρική δραστηριότητά τους. Μια από τις πιο γνωστές παρατηρήσεις είναι αυτή της διεύρυνσης της συναπτικής επιφάνειας περιοχών του εγκεφαλικού φλοιού που υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενο ερέθισμα. Απόδείχθηκε έτσι ότι η ζώνη του εγκεφαλικού φλοιού που είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο των κινήσεων των δακτύλων είναι σχεδόν δυο φορές πιο εκτεταμένη στους επαγγελματίες βιολιστές απ’ότι στους αρχάριους. Μια πρόσφατη εργασία, την οποία χρωστάμε στην ομάδα του Christopher DeCharms, επιτρέπει να δείξουμε ότι αυτό το αποτέλεσμα δεν περιορίζεται σε μια καθαρά κινητική εξάσκηση αλλά μπορεί να γενικευτεί σε δεξιότητες γνωστικής φύσης[20]. Οι συγγραφείς κατάφεραν να δείξουν πειραματικά ότι η ζώνη του κινητικού εγκεφαλικού φλοιού μπορεί να παρουσιάσει οξυμένη δραστηριότητα κατά τη διάρκεια μιας καθαρά νοητικής δραστηριότητας. Κατά το πείραμα, τα υποκείμενα επιδίδονται για μικρό χρονικό διάστημα (είκοσι λεπτών) σε μια εικονική πράξη. Φαντάζονται πως σφίγγουν ένα αντικείμενο με ολοένα και μεγαλύτερη δύναμη. Όσο διαρκεί αυτή η νοητική άσκηση, τα υποκείμενα βλέπουν την ένδειξη του μεταβολισμού του εγκεφαλικού τους φλοιού όπως αυτή καταγράφεται με τη μέθοδο της λειτουργικής μαγνητικής τομογραφίας. Χάρη σε αυτή την ένδειξη (ένα είδος «neuro-feedback»), καταφέρνουν να αυξήσουν σημαντικά το μεταβολισμό του κινητικού εγκεφαλικού φλοιού τους. Οι εμπνευστές του εν λόγω πειράματος υποστηρίζουν ότι αυτό που καθίσταται δυνατό μέσω μιας προσομοίωσης, θα μπορούσε να καταστεί δυνατό και για άλλες γνωστικές διαδικασίες, με τον όρο ότι παρέχουμε στο υποκείμενο μια ένδειξη των τροποποιήσεων της δραστηριότητας της αντίστοιχης εγκεφαλικής ζώνης. Μια τέτοια παρατήρηση φαίνεται να ανοίγει το δρόμο σε κατά παραγγελία τροποποιήσεις της δραστηριότητας των νευρικών δομών και, πέραν τούτου, θα μπορούσε να εγκυμονεί τον κίνδυνο μιας πραγματικής «νευρο-καθοδήγησης» της συμπεριφοράς[21].

Η ιδέα ότι μια ψυχοθεραπευτική αγωγή θα μπορούσε να τροποποιήσει την πλαστικότητα της δομής των συστημάτων νευρώνων παραμένει ωστόσο μακριά από μια τέτοια ακραία θέση. Ο Eric Kandel, στη συνέχεια των εργασιών του πάνω στην πλαστικότητα των συνάψεων της απλυσίας, καταλήγει σε μια καθησυχαστική εκδοχή, η οποία φαίνεται να έχει ενσωματωθεί πια στη σκέψη των ψυχιάτρων που ασκούν ψυχοθεραπεία[22]. Ο Thomas Fuchs, σε μια πρόσφατη ανασκόπιση[23], παρουσιάζει αποτελέσματα από ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαφορετικές μορφές ψυχοθεραπείας και που εμφανίζουν τροποποιήσεις στη δραστηριότητα ορισμένων εγκεφαλικών δομών τους συνεπεία της θεραπείας: μείωση της δραστηριότητας του ουραίου πυρήνα ή γάγγλιου στους ασθενείς με εμμονές, και μείωση της δραστηριότητας της προμετωπιαίας περιοχής στους πάσχοντες από κατάθλιψη. Σε ό,τι αφορά το πεδίο και την εντασή τους, τα παρατηρούμενα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα με αυτά που παρατηρούνται κατά τη χρήση χημειοθεραπειών. Επιπλέον, συγκρίνοντας τις δράσεις της ψυχοθεραπείας γνωσιακού-συμπεριφοριακού τύπου και της χημειοθεραπείας στον εγκέφαλο ασθενών που πάσχουν από κατάθλιψη, αποδείχθηκε ότι οι δυο τύποι θεραπείας έχουν διαφορετική στόχευση. Η ψυχοθεραπεία τροποποιεί τη δραστηριότητα του πρωτοταγή ραχιαιοπλευρικού φλοιού και της εγκάρσιας αύλακας, ενώ τα φάρμακα επενεργούν στη δραστηριότητα του ιππόκαμπου και των υποφλοιϊκών περιοχών. Στη βάση αυτών των αποτελεσμάτων, ο Fuchs συμπεραίνει ότι ο δυιστικός διαχωρισμός ανάμεσα σε σωματικές θεραπείες που επενεργούν στον εγκέφαλο και σε ψυχολογικές θεραπείες που έχουν μόνο υποκειμενικά αποτελέσματα είναι πλέον αβάσιμος. Η συμπληρωματικότητα των δυο προσεγγίσεων καθίσταται αναγκαία, με τη χημειοθεραπεία να στοχεύει τα βασικά συμπτώματα (παρορμητικότητα, συναισθηματική αστάθεια) και την ψυχοθεραπεία να τροποποιεί τις σχεσιακές τροπικότητες, τις διαθέσεις και τη συμπεριφορά του ασθενή.

Η τροποποίηση της πλαστικότητας των νευρώνων δεν συνιστά αποκλειστικό προνόμιο των μεθόδων γνωσιακής-συμπεριφοριακής ψυχοθεραπείας. Η αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας ψυχαναλυτικής έμπνευσης, όσο αυτό μπορεί να αποδειχθεί, εγγράφεται αναγκαστικά στο ίδιο βιολογικό πλαίσιο. Η ψυχαναλυτική μέθοδος παρέχει πράγματι όλες τις δυνατότητες για τη διαμόρφωση μιας ενεργητικής διαπροσωπικής σχέσης, σε συνέχεια με την ηθική θεραπεία των κλασικών συγγραφέων. Οι όροι συμπάθεια, φιλία, συναισθηματική εγγύτητα, κατανόηση, απαντώνται στον ίδιο τον Freud. Ο ψυχαναλυτής παρεμβαίνει σε αυστηρά καθορισμένες συνθήκες, είτε ως αρωγός είτε ως διερμηνέας στο πλαίσιο σοβαρών διαταραχών της προσωπικότητας ή χρόνιων νευρώσεων, ή πάλι ως παράγοντας σταθερότητας, εμπιστοσύνης και διαλόγου στο πλαίσιο ψυχωτικών διαταραχών. Η θεραπευτική σχέση, μέσω των διαδικασιών της μεταβίβασης και της ταύτισης, γίνεται έτσι ένα πλαίσιο διάδρασης όπου συντελλείται η αναδιάταξη, η ανακατασκευή αναπαραστατικών τρόπων του εαυτού και του άλλου. Στο πλαίσιο της ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας, η σχέση είναι αυτή της κατανόησης και της υποκειμενικότητας, εκεί όπου η σχέση κατά τις γνωσιακές-συμπεριφοριακές σχέσεις είναι αντικειμενική και συνεργατική. Ό,τι ο ασθενής χάνει σε θέρμη και συμπάθεια, το κερδίζει σε υπευθυνότητα και συμμετοχή. Και στις δυο όμως περιπτώσεις, η σχέση οικοδομείται και παίζει σημαντικό ρόλο στην αναδιάταξη και στον ανασχηματισμό δικτύων νευρώνων. Και στις δυο περιπτώσεις, η ψυχοθεραπεία δεν μπορεί παρά να είναι «νευρωνική».

Ένα θεωρητικό πλαίσιο για την επίδραση της διαπροσωπικής σχέσης στην πλαστικότητα των νευρώνων

Οι διαφορετικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για να κατευθύνουν τη νευρωνική πλαστικότητα και να εξάγουν ένα θεραπευτικό αποτέλεσμα επενεργούν σε διακριτά επίπεδα της γνωστικής λειτουργίας. Το επίπεδο στο οποίο επενεργεί η γνωσιακή-συμπεριφοριακή ψυχοθεραπεία είναι το έμμεσο επίπεδο γνώσεων «διαδικαστικού» τύπου. Ο όρος αυτός χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει την αυτόματη (μη συνειδητή) διαμόρφωση «σχημάτων» κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του ατόμου, σχημάτων που θα μπορούσαν να καθορίσουν την κοινωνική ζωή. Στην πραγματικότητα, τα σωματικά και συναισθηματικά αυτά σχήματα (διαθέσεις, στάσεις, χειρονομίες, μορφασμοί κλπ) φαίνεται να διαμορφώνονται κατά την παιδική ηλικία και να συνιστούν την ύλη μιας έμμεσης μνήμης. Άπαξ και διαμορφωθούν, μπορούν να ενεργοποιηθούν κατά αυτόματο τρόπο σε καταστάσεις διάδρασης με άλλα άτομα και να αποτελέσουν τη βάση μιας αμοιβαίας κατανόησης. Μια πρόσφατη θεωρία αποδίδει την απόκτηση αυτών των διαδραστικών σχημάτων σε ένα ιδιαίτερο σύστημα νευρώνων, τους «νευρώνες-καθρέπτες» ή «κατοπτρικούς νευρώνες», οι οποίοι διαθέτουν μια διπλή ιδιότητα: ενεργοποιούνται τόσο κατά την τέλεση μιας ενέργειας από το δρων υποκείμενο, όσο και κατά την παρακολούθηση της ίδιας ενέργειας όταν τελείται από ένα άλλο άτομο. Εν ολίγοις, οι νευρώνες-καθρέπτες διαμορφώνουν στο εσωτερικό του εγκεφάλου του παρατηρητή μια εικόνα (μια προσομοίωση) των πράξεων, της συμπεριφοράς και των συναισθηματικών εκφράσεων του άλλου[24]. Στην περίπτωση που αυτή η εικόνα συμπίπτει με τα σχήματα που ο παρατηρητής έχει εσωτερικεύσει και εντάξει στο ρεπερτόριό του, η ταύτιση και η κατανόηση της συμπεριφοράς του άλλου επέρχεται άμεσα. Αντίθετα, στην περίπτωση που τα σχήματα του παρατηρητή έχουν διαμορφωθεί με παρεκλίνοντα τρόπο, η ταύτιση καθίσταται ανολοκλήρωτη ή αδύνατη και η διάδραση ανάμεσα στα δυο άτομα δεν μπορεί να επιτευχθεί. Όπως καταλαβαίνουμε, η εν λόγω θεωρία επιβεβαιώνει τη δυνατότητα μιας άμεσης θεραπευτικής παρέμβασης στους εγκεφαλικούς μηχανισμούς που ρυθμίζουν τη διάδραση ανάμεσα στα άτομα[25]. Η ψυχοθεραπεία, που εδράζεται στην εκμετάλλευση και τη διαχείριση αυτής της διάδρασης, θα μπορούσε να παρέμβει τροποποιώντας τα σχήματα που έχουν διαμορφωθεί κατά την πρώιμη περίοδο της ανάπτυξης και είναι υπεύθυνα γι αυτές τις αποκλίνουσες συναισθηματικές και παρακινητικές στάσεις. Να σημειώσουμε επίσης ότι η διαδικαστική μνήμη, η οποία συμπεριλαμβάνει τα σχήματα της διάδρασης, σε αντίθεση με το φροϋδικό ασυνείδητο, δεν είναι επιδεκτική μιας συνειδητής ανάκλησης. Κατά συνέπεια, η πρόσβαση στο περιεχόμενό της επιβάλλει το πέρασμα από τους ίδιους μη συνειδητούς μηχανισμούς με αυτούς που εξασφάλισαν την αυτόματη και έμμεση κωδικοποίησή της.

Ένα άλλο επίπεδο της γνωστικής λειτουργίας είναι το άμεσο επίπεδο της μνημονικής ανάκλησης και του συνειδητού ελέγχου του περιεχομένου της. Αυτό το επίπεδο λειτουργίας είναι πιο προσιτό στην ψυχαναλυτική μέθοδο, η οποία ενέχει τη δυνατότητα μιας γνωστικής αναδιοργάνωσης του περιεχομένου του συνειδητού τμήματος της μνήμης (την αυτοβιογραφική μνήμη). Ο ασθενής, με τη βοήθεια του θεραπευτή του, επανεπινοεί μια αφήγηση του παρελθόντος του. Εν προκειμένω, η αναδιοργάνωση επιφέρεται στα δίκτυα που κωδικοποιούν και επαληθεύουν τη συμφωνία ανάμεσα στα αναμενόμενα αποτελέσματα μιας διάδρασης και στα πραγματικά παρατηρήσιμα αποτελέσματα. Εκεί όπου η απουσία συμφωνίας γεννά συγκρούσεις και ματαιώσεις, η τροποποίηση του συστήματος διαχείρισης των προσδοκιών και των αναπαραστάσεων μπορεί να την αποκαταστήσει. Η συντονισμένη και συνεργατική δράση των δυο πρωταγωνιστών ασκεί μια δομική επίδραση, με τη νευροβιολογική σημασία του όρου, στην πλαστικότητα των συνάψεων μέσα στα δίκτυα.

Ο ψυχοθεραπευτής, λαμβάνοντας υπόψη του τη νευροβιολογική κατάσταση του ασθενή του, αποκτά επάνω του και νέες δυνατότητες. Ξέρει ότι μπορεί να ελέγξει την εγκεφαλική λειτουργία του ασθενή, ότι μπορεί να καταστήσει δυνατή μια σύναψη ή να αποκλείσει μια άλλη με μόνο μέσο του τη γλώσσα και τη διαπροσωπική δυναμική. Εν ολίγοις, γνωρίζει ότι διαχειριζόμενος τα συναισθήματα του ασθενή, διαχειρίζεται επίσης τα δίκτυα των νευρώνων του[26]. Ο ασθενής, από τη μεριά του, μπορεί να συνειδητοποιήσει την εσωτερική εγκεφαλική λειτουργία του και να βιώσει τις συγκρούσεις και τα συμπτώματά του σαν πόρους ή εφαλτήρια για μια αναδιοργάνωση των δικτύων του και όχι σαν αρνητικές εκδηλώσεις και παθολογικές ενδείξεις. Αυτή η προσέγγιση ξαναβρίσκει την ιδεώδη αντίληψη της ηθικής θεραπείας όπου η ασθένεια, και ο πάσχων εγκέφαλος, γίνονται αντικείμενα μιας από κοινού μελέτης του ασθενή και του θεραπευτή του.


Σημειώσεις

[1] Το κείμενο είναι αναθεωρημένη εκδοχή ενός κεφαλαίου που δημοσιεύτηκε στον συλλογικό τόμο Les maladies mentales, Paris, PUF, 2008, υπό τη διεύθυνση του Jean-Noël Missa. Τον ευχαριστώ για την άδεια χρήσης αυτού του υλικού. Θέλω επίσης να ευχαριστήσω τον καθηγητή Jacques Hochmann για την κριτική και επικοδομητική ανάγνωση του κειμένου.

[2] P. Pinel, « Observations sur le régime moral qui est le plus propre à établir, dans certains cas, la raison égarée des maniaques », Gazette de santé, τ. 4, 1789, σελ. 33-35. Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, Paris, Brosson, 1809 (2η εκδ.).

[3] M. Gauchet, G. Swain, La pratique de l’esprit humain. L’institution asilaire et la révolution démocratique, Paris, Gallimard, 1980, σελ. 371.

[4] Esquirol, op. cit.

[5] Ibid., σελ. 409.

[6] Ibid., σελ. 384-385.

[7] J. Goldstein, Consoler et classifier. L’essor de la psychiatrie française, Le Plessis-Robinson, Institut Synthélabo, 1997, σελ. 147.

[8] Ibid., σελ. 272.

[9] Ibid., σελ. 338.

[10] P. Janet, La médecine psychologique, Paris, Flammarion, 1923.

[11] K. Jaspers, De la psychothérapie. Etude critique, Paris, PUF, 1956, σελ. 1 και 17-18. Βλ. επίσης Psychopathologie générale, Paris, Alcan, 1938.

[12] K. Jaspers, De la psychothérapieop. cit., σελ. 20.

[13] Βλ. την συλλογική έρευνα, Psychothérapie. Trois approches évaluées, Paris, Editions INSERM, 2004.

[14] M. Jeannerod, N. Georgieff, « Psychanalyse et science(s) », Encyclopédie médico-chirurgicale, Psychiatrie, Paris, Elsevier, 2000, 37-811-A-30.

[15] J.-N. Missa, Naissance de la psychiatrie biologique, Paris, PUF, 2006.

[16] M. Sakel, op.cit., σελ. 102.

[17] M. Jeannerod, « La lobotomie: erreur ou progrès ? », Cerveau et psycho, ν. 8, 2004, σελ. 48-52. M. Jeannerod, Motor Cognition. What Actions Tell the Self, Oxford, Oxford University Press, 2006.

[18] J.-N. Missa, Naissance de la psychiatrie biologiqueop.cit.

[19] Για μια ανασκόπιση των σχετικών ζητημάτων, βλ. F. Ansermet et P. Magistretti, A chacun son cerveau. Plasticité neuronale et inconscient, Paris, Odile Jacob, 2004.

[20] R. C. DeCharms, K. Christoff, G. H. Glover, S. Whitfield and J. D. E. Gabrieli, « Learned regulation of spatially localised brain activation during real-time fMRI », NeuroImage, τ. 21, 2004, σελ. 436-443.

[21] Ibid.

[22] E. R. Kandel, « A new intellectual framework of psychiatry », American Journal of Psychiatry, τ. 155, 1998, σελ. 457-469. E. R. Kandel, « Biology and the future of psychanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revisited ».

[23] T. Fuchs, « Neurobiology and psychotherapy: an emerging dialogue », CurrentOpinions of Psychiatry, τ. 17, 2004, σελ. 479-485.

[24] V. Galesse and A. Goldman, « Mirror neurons and the simulation theory of mind readind », Trends in Cognitive Science, τ. 2, 1998, σελ. 493-501.

[25] Βλ. M. Jeannerod, Motor Cognitionop. cit.

[26] R. W. Folensbee, The Neuroscience of Psychological Therapies, Cambridge, Cambridge University Press, 2007.